Errore nella trascrizione di referti radiologici: come riconoscerlo e cosa fare

Che cos'e e come avviene un errore di trascrizione nel referto

Il referto e il documento con cui il medico specialista comunica per iscritto l'esito di un esame, per esempio radiografia, TC, risonanza magnetica o ecografia. La refertazione traduce in parole cio che il professionista osserva nelle immagini e la sua valutazione clinica. Tra l'osservazione e il testo finale ci sono piu passaggi: dettatura, trascrizione manuale o tramite riconoscimento vocale, revisione, firma e archiviazione nel sistema informativo.

Un errore di trascrizione si verifica quando il testo scritto non corrisponde a cio che il medico intendeva refertare. Puo trattarsi di un lato del corpo indicato in modo errato (destra al posto di sinistra), di una parola cambiata dal software di dettatura, di un valore numerico digitato in modo impreciso, di una negazione persa in fase di revisione o dello scambio di referto tra due pazienti con dati anagrafici simili. Sono situazioni diverse tra loro e con conseguenze molto variabili.

E utile distinguere l'errore di trascrizione in senso stretto, cioe la difformita tra il pensiero del refertante e il testo, da un'eventuale diversa lettura delle immagini, che riguarda invece il merito della valutazione clinica e segue una logica di analisi differente.

Quando puo indicare un problema

Non ogni imprecisione ha rilievo. Un refuso ortografico o una formula standard poco elegante di norma non incidono sulle cure. Il tema diventa piu delicato quando la difformita riguarda un elemento che orienta le decisioni: la sede della lesione, la sua presenza o assenza, una misura, un confronto con esami precedenti o un'indicazione di controllo.

Un errore di trascrizione puo assumere rilievo se contribuisce a una scelta clinica diversa da quella che sarebbe stata presa con un testo corretto, per esempio un intervento sul lato sbagliato, un mancato approfondimento o un ritardo. Anche in questi casi, pero, la valutazione va sempre calata nel contesto complessivo: spesso piu professionisti e piu documenti concorrono alla decisione, e il curante puo accorgersi della discrepanza confrontando referto e immagini.

Stabilire se e in che misura un errore abbia inciso sul percorso di cura e una valutazione tecnica e non si puo ricavare dalla sola lettura del referto. Per questo, di fronte a un dubbio serio, e opportuno rivolgersi a professionisti qualificati prima di trarre conclusioni.

Cosa fare e quali documenti servono

Il primo passo, quando si nota qualcosa che non torna, e segnalarlo con calma alla struttura o al medico curante e chiedere un chiarimento. In molti casi la discrepanza e spiegabile o correggibile: le strutture possono emettere una rettifica o un'integrazione del referto, tracciata nella documentazione. Un confronto diretto evita malintesi e consente di capire se il testo rispecchia davvero l'esame.

E bene conservare copia completa di cio che si possiede: referto consegnato, immagini dell'esame (in genere disponibili su supporto digitale o portale aziendale), eventuali referti precedenti e successivi, lettere di dimissione e prescrizioni collegate. Annotare date e nomi degli esami aiuta a ricostruire la cronologia.

Se il dubbio persiste, si puo richiedere formalmente la cartella clinica e la documentazione radiologica alla struttura, che e tenuta a rilasciarle secondo le proprie procedure. Una valutazione medico-legale, condotta da chi ha competenza specifica, e lo strumento adatto per capire se vi sia stato un errore rilevante e quali ne siano state le conseguenze.

La cornice normativa

In Italia la responsabilita sanitaria e regolata in modo organico dalla Legge 24/2017, nota come Legge Gelli-Bianco, che valorizza la sicurezza delle cure come parte del diritto alla salute e disciplina i profili di responsabilita delle strutture e dei professionisti. La normativa attribuisce rilievo anche alle linee guida e alle buone pratiche clinico-assistenziali come riferimento per valutare l'operato.

Nel valutare un presunto errore si tiene conto della diligenza attesa, delle circostanze concrete e del nesso tra la condotta e l'eventuale danno. Sono aspetti tecnici e giuridici che richiedono un'analisi caso per caso e non si prestano a conclusioni generalizzate.

Esistono inoltre termini di legge entro cui e possibile far valere le proprie ragioni, che variano a seconda della situazione. Per questo, se si ritiene di aver subito un pregiudizio, e prudente informarsi per tempo presso professionisti abilitati, senza aspettarsi automatismi ne esiti predefiniti.

Possibili campanelli d’allarme

Sono elementi che potrebbero meritare un approfondimento, non conferme di un errore.

• Il referto indica un lato del corpo (destra o sinistra) che potrebbe non coincidere con la sede dei sintomi o con esami precedenti
• Un dato numerico o una misura potrebbe apparire incongruente rispetto al resto del testo o ad altri referti
• Il nome, la data di nascita o i dati anagrafici sul referto potrebbero non corrispondere a quelli del paziente
• Una frase potrebbe risultare priva di senso o contraddittoria, segno che potrebbe essere stata alterata in fase di dettatura o trascrizione
• Il testo potrebbe non menzionare un reperto che il medico curante si aspettava, oppure descriverne uno non atteso
• Il referto potrebbe fare riferimento a un tipo di esame o a una parte del corpo diversa da quella effettivamente esaminata

Cosa è spesso normale

Molti esiti sfavorevoli rientrano nei rischi noti della medicina e non dipendono da un errore.

• Un refuso ortografico o una formula standard che non incidono sul contenuto clinico dell'esame
• Una complicanza o un limite dell'esame gia previsti e spiegati nel consenso informato
• La diversa leggibilita di alcune immagini per ragioni tecniche note, che puo richiedere un approfondimento senza costituire di per se un errore
• Un margine di interpretazione fisiologico, quando reperti dubbi vengono segnalati come tali e rinviati a controllo
• Una successiva rettifica o integrazione del referto emessa correttamente dalla struttura per chiarire o completare il testo
• I limiti intrinseci della medicina, per cui non ogni reperto e visibile o definibile con certezza in un singolo esame

Documenti utili per una valutazione

• Copia integrale del referto consegnato, con data e firma
• Immagini dell'esame su supporto digitale o accesso al portale aziendale
• Referti radiologici precedenti e successivi per il confronto
• Cartella clinica e lettera di dimissione, se presenti
• Prescrizioni, richieste di esame e documentazione delle cure collegate
• Eventuale rettifica o integrazione del referto emessa dalla struttura

Domande frequenti

Questo contenuto ha finalita esclusivamente informative, non costituisce parere medico o legale e non sostituisce la valutazione di professionisti qualificati sul caso concreto.

A cura della redazione di Errore Medico — revisione a cura di professionisti medico-legali abilitati.